Statens helsetilsyn – Helsehjelpen som ble gitt sepsispasient var ikke forsvarlig, pasient fikk hjertestans og døde under den tre timer lange ambulanseturen til Universitetssykehuset i Nord- Norge
Akutt hastegrad
Statens helsetilsyn har gjennomført et stedlig tilsyn ved et sykehus der vi har vurdert ivaretakelsen av sepsispasienter med behov for rask transport til spesialisthelsetjenesten for behandling.
Sykehus skal straks motta pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Ambulansetjenestens hovedoppgave er å bringe kvalifisert helsepersonell ut til alvorlig syke eller skadde pasienter, og å bringe pasienter med behov for overvåkning eller behandling til forsvarlig behandlingssted. For pasienter med tidskritiske tilstander med høyeste prioritet (hastegrad akutt), vil avveininger om å utsette transporten, eksempelvis for å ivareta mulig fremtidig beredskap ikke være relevant som faktor for forsinkelse.
Skulle vært transportert med ambulansehelikopter
Bakgrunn for tilsynssaken er varsler om to pasienthendelser der alvorlig syke pasienter ble transportert med ambulansebil, der det var anmodet om ambulansehelikopter. Transporten med bil ville i begge tilfellene ta ca. tre timer. Begge pasientene ble dårligere under ambulansebiltransporten, og den ene pasienten fikk hjertestans og døde underveis. Det var ikke opplysninger i saken om at forhold utenfor virksomheten, som eksempelvis dårlig vær eller manglende tilgjengelighet på ambulansehelikopter, var årsak til valg av ressurs til transporten.
Statens helsetilsyn har kommet til at begge pasientene skulle vært transportert med helikopter, og legger til grunn at dette også ville vært i samsvar med virksomhetens egen praksis i lignende tilfeller. Pasientene fikk forsinket behandling i spesialisthelsetjenesten ved valget av transport med ambulansebil. Svikten skyldes manglende organisering, styring og ledelse av tjenesten.
Svikt i kommunikasjonen
Gjennomgangen har avdekket utfordringer knyttet til beslutningsprosesser ved anmodning om ambulansehelikopter, herunder mangelfull beslutningsstøtte for personell ved prioritering og gjennomføring av ambulansehelikopteroppdrag. Det er videre avdekket risiko for svikt ved at samme person i virksomheten har ulike roller i prosessen (både LA-lege og AMK- legefunksjon) og det mangler system for å håndtere situasjoner der motstridende hensyn står mot hverandre, som eksempelvis smittevernhensyn/beredskap. Det er også avdekket mangelfull praksis for dokumentasjon av sentrale momenter knyttet til vurderinger av medisinske hensyn opp mot ressurs- og beredskapssituasjonen ved valg av ambulanseressurs.
Virksomheten hadde ikke sikret effektiv kommunikasjon, gode systemer og tilstrekkelig beslutningsstøtte ved spørsmål om bruk av luftambulanse, og hadde ikke sikret forsvarlige tjenester til pasienter med tidskritiske tilstander og behov for transport med ambulansehelikopter.