Alle akuttmottakene sviktet i håndteringen av pasienter med sepsis. Det viste et landsomfattende tilsyn med 24 akuttmottak som pågikk mellom 2016 og 2018.
Dette tilsynet er fulgt opp med to journalgjennomganger, eller systemrevisjoner, åtte og fjorten måneder etter tilsynsbesøket.
Fjorten måneder etter tilsynet var det fremdeles svikt i 60 prosent av akuttmottakene. Det kommer frem i rapporten Nøkkelen til virkningsfull og varig endring ligger hos virksomhetene.
– Viktig at de er på vei
Jan Fredrik Andresen, direktør i Helsetilsynet, har forståelse for at endring tar tid.
– Men at 60 prosent av akuttmottakene fremdeles har avvik etter fjorten måneder?
– Vi er kronisk utålmodige. Men for å lukke avvikene må det gjøres organisatoriske endringer i store, komplekse organisasjoner, sier han.
– Det som er viktig for oss, er at vi ser de er på vei. Og vår samlede vurdering er at det gjøres mye bra arbeid.
Han har stor tro på at helseforetakene vil ordne opp.
– Uten at vi trenger å true med reaksjoner.
Skal ha antibiotika innen én time
Sepsis er en ubalansert immunrespons på en infeksjon, og det anslås at én av ti med sepsis dør. Et viktig tiltak for å redusere dødeligheten er å raskt identifisere tilstanden og gi antibiotika innen en time.
Et gjennomgående funn i det landsomfattende tilsynet var at pasienter med infeksjon og livstruende organdysfunksjon ikke hadde fått antibiotika i forsvarlig tid. Ved så alvorlige lovbrudd haster det med tiltak som kan redusere risikoen for at feil som kan forebygges, skjer igjen.
De virksomhetene som har kommet i mål, altså der tilsynene er lukket, har fått kontroll på at antibiotika gis innen en time.
Det gjelder blant annet akuttmottaket på Ullevål, som er del av Oslo universitetssykehus.
Må oppleves som viktig
I det landsdekkende tilsynet fikk Ullevål blant annet avvik for at det tok for lang tid før antibiotika var startet opp og blodprøver tatt.
De ansatte reagerte på funnene med overraskelse og skuffelse. Noen var heller ikke enige i helsetilsynets vurderinger. Men internt forbedringsarbeid bekreftet funnene.
Det viste seg at sepsis-pasienter som ble tatt imot av medisinsk team, med trenet helsepersonell, fikk betydelig raskere behandling enn de som ikke ble det. Ett av flere tiltak ble derfor å opprette et eget sepsismottak, med lege, sykepleier fra akuttmottaket og bioingeniør.
Etter tiltakene gikk gjennomsnittstiden fra pasienter med sepsis ankom mottak til antibiotika var gitt, ned med en time og tre minutter.
Anders B. Martinsen, medisinskfaglig ansvarlig overlege i akuttmottaket på Ullevål, skriver om erfaringene i Helsetilsynets rapport. Han peker på at dersom tilsyn skal bidra til forbedring, må det man får kritikk for, oppleves som aktuelt og viktig. Og at avvik fra tilsynsmyndigheten gir en unik mulighet for forbedring, fordi det i stor grad sikrer at ledelsen må involveres i forbedringsprosessen.
Ikke veldig overrasket
Jan Fredrik Andresen sier tilsynet med sepsis er blitt møtt med stor velvilje og entusiasme ute i sykehusene. Fagfolk har opplevd det som nyttig. Han sier det er et tilsyn som kan være med på å redde liv.
– Selv om vi må huske på at sepsis er en skummel tilstand. Vi vil ikke klare å redde alle, men med tiltakene som er iverksatt, vil vi redde flere.
Kan vise at endring haster
På Universitetssykehuset i Nord-Norge viste det landsdekkende tilsynet at , kun 26 prosent av sepsis-pasientene fikk antibiotika i tide.
Tilsynet avdekket også at lederne på sykehuset var godt informert om utfordringene i akuttmottaket, at legedekningen var for dårlig og at ledelsen hadde valgt å ikke gjøre noe med det.
Etter tilsynet besluttet direktøren å starte opp forbedringsarbeid. Her ble det blant annet avdekket at manglende erkjennelse av sepsis hos helsearbeidere var den hyppigste årsaken til at antibiotika ble gitt for sent.
Vil påvirke prioriteringer
– Hva tenker du om at tilsynet avdekker forhold som ledelsen er kjent med, men ikke har gjort noe med?
– Av og til kan det slå inn åpne dører, men da kan det være ekstra virksomt. Det treffer noe, og da sitter det ikke langt inne å iverksette tiltak, sier Jan Fredrik Andresen.
Han sier Helsetilsynet er klar over at tilsyn vil påvirke prioriteringer.
– Helsevesenet må prioritere. Skal noe løftes, blir det mindre penger til noe annet. Derfor er det viktig at vi som tilsynsmyndighet velger tema som er viktig for pasientsikkerheten.
– Hold farten oppe
Jan Fredrik Andresen sier flere akuttmottak har fått en vekker av tilsynet med sepsis. Og at Helsetilsynet vil henge på til alle avvik er lukket.
– Vårt bestemte inntrykk, er at avvikene er tatt på største alvor. Men det er ingen grunn til å gå i dvale. Vi er utålmodige.
Systematisk forbedringsarbeid
Helsetilsynet har oppsummert noen hovedpunkter til hvordan systematisk forbedringsarbeid kan gjøres:
- Erkjenn at det er nødvendig å forbedre
- Sett av tid til endringsarbeid
- Organiser forbedringsarbeidet
- Kartlegg, skaff oversikt, innhent data
- Hva er årsakene til at det svikter? Gjør analyser
- Sett tydelige mål og delmål
- Gjør tiltak
- Følg resultater av endringer som blir gjort
- Gjør justeringer
Les også:
